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家长为孩子上保险索赔遭拒,专家:免责条款未必免责

  家长给孩子上了保险,出险时却屡遭保险公司拒赔,理由是保险合同里有免责条款。碰上这种情况,家长们也不要惊慌,而是回忆下购买保险时保险公司对于该免责条款是否给予了特别提示。因为《保险法》对于保险合同中的免责条款对保险公司有非常严格的要求,必须尽到“足以引起投保人注意的提示”才有效。而过往案例显示,在这一点上,很多保险公司恰恰没有做得那么到位。

家长为孩子上保险索赔遭拒,专家:免责条款未必免责



  案例1意外伤害险只保伤残不保死亡?
  前北京铁路运输法院审理过这样一起案件。一对夫妇连续两年为自己的儿子小同(化名)投保了某保险公司推出的《儿童学生伤残意外伤害保险》,保险金额是6万元。
  就在保险期间,意外不幸发生。一辆无牌证的三轮轻便摩托车在非机动车道内撞上了骑自行车行驶的小同,小同被送医后经抢救无效死亡。后交管部门认定,此次事故小同无责任。
  小同去世后,父母在向该保险公司北京分公司申请保险理赔时却遭到保险公司的拒绝。为此,小同父母将保险公司诉至法院。
  保险公司拒赔的理由是,依据该保险条款第四条保险责任的约定,保险公司只负责对意外伤害导致的身体伤残承担保险责任,被保险人身故不在保险责任之内。
  保险公司称,该案涉及的是学生平安保险,由于法律规定给未成年人投保以死亡为给付条件的保险,投保人只能是父母,为了避免投保人不是父母而导致合同无效的情况,被告的这个险种不包含身故责任。
  但小同父母认为,意外伤害类保险理应包括伤残和死亡,被告的保险单上明确有身故保险金受益人的约定,因此应当作出有利于被保险人的解释。
  法院审理认为,该案涉及的险种为意外伤害保险,通常情况下,意外伤害保险的保险责任包括被保险人因遭受意外伤害导致的伤残以及死亡。而案件涉及的“儿童学生伤残意外伤害保险”,从字面表述看并不能判断出保险责任不包括因意外导致的死亡。
  此外,被告保险公司没有提交证据证明就此向原告方进行过提示说明,在保险单中也无任何有关除外保险责任的特别提示。据此,法院判决被告保险公司给付小同父母保险金6万元。
  案例2签字承诺“阅知” 保险条款仍可能无效
  还有一起案件是由昌平法院审理的。中学生小飞(化名)在学校上课时意外摔伤,医院诊断为右膝ACL断裂、内外侧副韧带损伤。小飞在医院进行了手术治疗,家长为他支付了近3万元医疗费。但当家长事后向保险公司理赔时,却被保险公司以部分医疗费产生的时间超过了保险合同约定的保险期间为由,只同意对保险期间产生的那部分费用进行理赔,且还要扣除自费药和100元免赔额,并按比例分档理赔。
  原来,小飞的父母给他上了一份由被告保险公司推出的学生儿童定期寿险,以及附加住院费用补偿医疗保险、附加意外伤害费用补偿医疗保险等,保险金合计100元。
  开庭时,保险公司提交了《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本及有家长签字的签字联,签字联中载明:“被保险人法定监护人或投保人已阅知学生/幼儿保险责任、责任免除、免赔额、报销比例、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外烧伤保险金给付比例表》、特别提示和索赔指南,并自愿投保。”
  保险公司提交的《学生、幼儿保险投保申请书》制式样本共四联,除签字联外,其他部分记载了各险种的利益条款、免责条款等内容,其中,《附加学生儿童住院费用补偿医疗保险利益条款》的保险责任一项以普通字体记载了如下内容:“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限,住院治疗至出院之日止但以保险期间届满的次日起九十日为限。”而在学生、幼儿保险方案及报销比例一节,标题和部分内容采取了字体加黑处理。


  关于签字联,虽然小飞家长表示购买保险时并未阅读具体内容,但未提交相关证据予以证明,因此法院认定小飞家长已经阅读了《学生、幼儿保险投保申请书》的全部条款。
  在此基础上,法院认为,根据《保险法》的规定,保险公司对免责条款的内容“作出足以引起投保人注意的提示”、尽到提示义务的对小飞发生法律效力。
  由于在涉案的保险条款中关于学生、幼儿保险方案及报销比例一节,保险公司用了字体加黑处理,法院认为,这种处理足以引起投保人的注意,因此该部分免责条款对于投保人发生法律效力。但保险条款中关于保险责任的期限的约定,因未作出任何引起投保人注意的提示,法院认定该条款对保险人不发生法律效力。
  据此,法院判决被告保险公司赔偿小飞住院费、门诊费、住院补助等共计1.5万元。
  释法保险公司须举证证明已做“明确说明”
  记者翻阅中国裁判文书网查找到几起北京法院审理过的涉及儿童保险类的判决,情况和上面两起相似。虽然保险公司都拿保险条款说事拒赔,但最终或多或少都被法院判决给予了赔偿。
  像朝阳法院早先审理的一起案件,被保险人、18岁的小强(化名)醉酒乘车发生交通事故受伤,保险公司拒赔的理由是,保险条款中约定“被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间遭受意外伤害导致身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任”,但法院最后仍以保险公司未能证明已就免责条款对投保人进行了“明确说明”,判决保险公司给予保险赔付。


  所以,给孩子上了儿童保险的家长们,万一碰到保险理赔时保险公司拿出免责条款予以拒赔,也不要慌。
  朝阳法院金融审判庭副庭长张春光在接受记者采访时表示,我国《保险法》第十七条明确规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
  “保险法的上述规定意味着,保险公司在订立保险合同时,应当对免责条款的内容‘作出足以引起投保人注意的提示’,这个要求对保险公司来说是比较高的,比如在字体上作出加黑加粗的特别提醒,而且保险公司对此要举证证明。”张春光说,否则,该条款会被法院认定不具有法律效力,保险公司仍要进行保险赔付。
  当然,作为投保人的家长,在为孩子购买保险时对于免责条款也要特别留意。此外,根据险种的需求,家长也需将孩子的情况如实告知保险公司,比如疾病情况。因为《保险法》也规定了,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  支招法官建议:您给孩子要这么买保险
  学生属于自我保护相对较弱的群体,而保险是转嫁风险的最好方法。如今,很多家长都知道要为孩子买保险,但对于什么阶段该买什么样的保险往往比较困惑。张春光法官根据自己的经验,为家长们进行了梳理,并给出了一些建议。
  北京少儿医保,是“一老一小”政策中的“一小”,性质如同成年人的社保,属于未成年人的必备保险,需要家长到户籍所在地的社保经办机构办理。张春光说,这种少儿医保对患有先天性疾病儿童的家庭来说是个好消息。由于涉及到向保险公司的如实告知义务,患有先天性疾病的儿童在商业保险的投保和理赔方面会存在很多障碍。相比之下,少儿医保的保险保障范围往往能够覆盖前述疾病的治疗费用。但是由于这种保险保障程度比较有限,有需求的家长,还可以选择搭配购买一些商业保险进行补充。
  比较基础的学生综合保险有“学平险”,全称为“中小学生平安保险”,属于人身意外伤害保险的一种,也是一种团体险,主要面对幼儿园幼儿和中小学生,保障期限为一年。通常情况下,被保险人只需交纳一两百元的保险费就可以获得包括意外残疾保障、意外伤害医疗保障、身故保障以及住院医疗保障等。
  有些“学平险”还会附加烫烧伤医疗、群体性食物中毒、第三者财产损失等特色保障。“学平险”虽然保额较低,但是相较于其他商业保险,投保金额便宜,保障范围也比较广,家长可根据需求进行选择。比如小孩体质较弱的,可偏重医疗保障;如果小孩活泼好动,则应偏重意外保障。
  张春光建议,保费较低、保障范围较广的“学平险”应是家长为孩子购买保险的首选,在有条件的情况下,家长可再去考虑其他少儿商业保险作为补充。
  少儿商业保险涉及意外、医疗、重疾、教育金、创业金、婚嫁金、养老等多个方面。家长们应根据自身实际情况合理挑选,但重点仍应放在学生的安全健康保障上。
  【编辑:朱曦东】

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